Onder 3.2.4 Hoge Raad 10 november 2023

Art. 13 lid 1 Zvw houdt in dat de verzekerde wiens zorgverzekeringspolis dekking biedt in de vorm van verstrekkingen in natura, maar die niettemin zorg van een niet door zijn verzekeraar gecontracteerde zorgaanbieder betrekt, recht heeft op een door de zorgverzekeraar te bepalen vergoeding van de voor deze zorg of dienst gemaakte kosten. De zorgverzekeraar hoeft ingeval van een naturapolis dus niet alle kosten van een niet-gecontracteerde zorgverlener te vergoeden. Dit wordt gerechtvaardigd door de omstandigheid dat de verzekerde extra kosten voor de zorgverzekeraar veroorzaakt. De verzekeraar is immers bij het in dienst nemen of contracteren van zorgaanbieders ervan uitgegaan dat al zijn naturaverzekerden voor de desbetreffende vormen van zorg of overige diensten verstrekking in plaats van vergoeding wensen, en heeft zijn contracten daarop afgestemd. Ook de voor een naturapolis te betalen premie is daarop afgestemd. Bovendien heeft de wetgever verzekerden met een naturapolis aldus willen prikkelen om van de gecontracteerde zorg gebruik te maken, opdat zorgverzekeraars de regierol bij de inkoop van zorg kunnen vervullen die de wetgever hun heeft willen geven teneinde de kosten van de gezondheidszorg te beheersen. De door de zorgverzekeraar in het geval van een naturapolis te bepalen vergoeding voor de kosten van niet-gecontracteerde zorgaanbieders mag evenwel niet zo laag zijn dat die voor de verzekerde een feitelijke hinderpaal oplevert om zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder van zijn keuze te wenden. Dit hinderpaalcriterium verzet zich in algemene zin niet tegen een generieke korting van bijvoorbeeld 25%. Dat kan in voorkomende gevallen anders zijn.

$ curl -s https://bron.page/api/v1/blobs/d7bd35ec12b127932d20303fdaf5bff4ffb99c4039d229623bc04ad0ebdd2095 | shasum -a 256