Alinea 256 Parket bij de Hoge Raad 10 maart 2020

93. Hier herhaal ik het (deel)verwijt dat “onvoldoende zorg werd gedragen voor de reiniging en desinfectie van de operatieruimten, het meubilair, de medische hulpmiddelen en de (in veel gevallen gebruikte) mamma-navigator”. Op basis van de door het hof gebruikte bewijsmiddelen voeg ik daar het volgende aan toe. De borstvergrotende operaties die de verdachte uitvoerde, vereiste de hoogste graad van steriliteit omdat daarbij lichaamsvreemd materiaal bij de patiënten werd ingebracht. Bij geen van de operaties die de verdachte uitvoerde nam hij de voorschriften in acht om infecties te vermijden althans het risico daarop zoveel mogelijk te verkleinen. De verdachte was tijdens de operaties als enige steriel. Hij kreeg de instrumenten en de implantaten aangereikt door niet-steriele medewerkers. De mamma-navigator, het instrument waarmee hij de operaties uitvoerde, kon vanwege de constructie niet goed worden gereinigd en daardoor ook niet steriel worden gemaakt. Hierbij is het niet van belang of onderdelen van de mamma-navigator konden worden losgemaakt, zoals de verdachte ter terechtzitting van het hof heeft gedemonstreerd, omdat ook dan de mamma-navigator niet goed kon worden gereinigd en niet steriel kon worden gemaakt. De mamma-navigator had niet het vereiste keurmerk. Bij de gestelde eisen om het vereiste keurmerk te verlenen, ligt de nadruk op reinigbaarheid en steriliseerbaarheid. Voor het reinigen van de instrumenten, wat nodig was om ze te kunnen steriliseren, was in de kliniek in feite alleen gewone keukenapparatuur beschikbaar: “een standaard keukenblok met keukenkraan, gootsteen en aanrechtblad”. Van het apparaat dat in de kliniek werd gebruikt om instrumenten te steriliseren kon niet worden aangetoond dat daarmee de vereiste steriliteit kon worden gerealiseerd. De implantaten die voor borstvergrotende operaties werden gebruikt, lagen door de hele kliniek verspreid opgeslagen op plaatsen waar zij kwetsbaar waren voor beschadiging zoals opgestapeld op de vloer tegen de muur en op een vensterbank boven een radiator. In de ruimtes waar de implantaten waren opgeslagen, werd met gewoon buitenschoeisel gelopen. De verpakking van de implantaten was soms beschreven met stift waardoor deze kwetsbaar was en de steriliteit van de implantaten niet kon worden gegarandeerd. De integriteit van de implantaten wensten de leveranciers ervan sowieso niet te garanderen bij gebruik daarvan met de mamma-navigator. Kortom: van steriel werken in een steriele omgeving, met steriele apparatuur en steriele implantaten kan niet worden gesproken.

$ curl -s https://bron.page/api/v1/blobs/496eba0e35e5f43fe143189531c1cd2fd0b3d97a3dc614c3fca9a9f75b12bc9b | shasum -a 256