Onder 3.1. Rechtbank Zeeland-West-Brabant 22 juni 2016

In het rapport van [gynaecoloog 2] is onder meer het volgende vermeld: “(…) De beoordeling van het CTG. (…) Wat betreft de uitdrijvingsfase tussen 08.05 en 09.25 uur: vanaf 08.05 tot 08.20 uur ontstaan tijdens het persen variabele deceleraties met een terugkeer naar de normale basisfrequentie van 140 spm. Van 08.20 uur tot 08.50 uur ontstaan frequente in langduriger variabele deceleraties. In de periode 08.20-08.30 uur is geen duidelijke basisfrequentie herkenbaar maar lijkt de variabiliteit normaal. Na 08.30 uur persisteren de variabele deceleraties maar is er na de deceleratie een herstel naar de basisfrequentie van 140. Na 08.50 uur zijn er nog steeds deceleraties maar is er een duidelijk herkenbare basisfrequentie van circa 140 spm. Tijdens de uitdrijving is er dus een korte periode van circa 10 minuten waarbij er geen basishartfrequentie te herkennen is maar wel de variabiliteit normaal is maar later is de basishartfrequentie wel degelijk herkenbaar en blijft op het niveau van daarvoor. Bij verslechtering van de foetale conditie zou men een toename – tachycardie – van de foetus verwachten. [gynaecoloog 3] noemt dit CTG abnormaal. Echter in het boek foetale bewaking in het hoofdstuk ‘Beoordeling en interpretatie van het CTG tijdens de baring (ref. 1) van onder meer [gynaecoloog 3] staat het volgende “Het CTG tijdens de uitdrijvingsperiode voldoet in meer dan 90% van de gevallen niet aan de criteria van normaliteit die antepartum en tijdens de ontsluitingsperiode worden gehanteerd. Ook staat in dit hoofdstuk “het lezen, classificeren en interpreteren van intrapartum–CTG’s blijft bovendien moeilijk met grote intra- en interindividuele verschillen, zelfs tussen z.g. experts”. Mijn visie op het uitdrijving CTG is dat er een relatief korte periode is geweest van frequente variabele deceleraties met daarna een ‘herstel’ of liever een verandering naar een CTG met een normale hartfrequentie en variabiliteit met andere woorden ik schat de ‘abnormaliteit’ veel geringer in dan [gynaecoloog 3] . (…) Conclusie: ik ben het oneens met de interpretaties van het uitdrijvings CTG en de daaraan verbonden suggesties over de conditie van [eiser sub 1] door [gynaecoloog 3] . Ten aanzien van het handelen van de verloskundige vind ik het juist dat zij overleg had met de superviserende gynaecoloog vanwege de deceleraties en vind ik het zeer begrijpelijk dat zij geen verdere maatregelen en nader overleg nodig achtte nadat het CTG normaliseerde na 08.50 uur. Om bij de beoordeling van het CTG niet over een nacht ijs te gaan, heb ik het CTG geheel anoniem en zonder inzicht in de afloop laten beoordelen door een perinatoloog die zich de afgelopen 10 jaar in het kader van onderzoek intensief heeft beziggehouden met de beoordeling van CTG’s. Deze kwam tot dezelfde conclusie en achtte nader onderzoek (MBO) of een kunstverlossing niet geïndiceerd vanwege de normalisatie van het CTG na 08.50 uur. Ook het CTG tijdens de onstluitingsfase vond de expert volledig normaal. (…) Het verrichten van een microbloedonderzoek dan wel het termineren van de baring. [gynaecoloog 3] vindt het CTG tijdens de uitdrijving dermate verontrustend dat uiterlijk om 08.30 uur ofwel een microbloedonderzoek of bij afzien hiervan de baring had moeten worden beëindigd. Nogmaals het CTG analyserend. Er is tot 08.20 uur naar mijn mening geen reden een MBO te verrichten noch om de baring te beëindigen. Er zijn variabele deceleraties met een terugkeer tot de normale basishartfrequentie en een normale variabiliteit. Tussen 08.20 en 08.30 uur verandert het CTG in ongunstiger zin, variabele deceleraties die langer duren en een niet meer te herkennen basale hartfrequentie. Om 08.30 uur ziet men pas dat dit 10 minuten heeft geduurd. Een CTG wordt teruggezien in de tijd en men kan om 08.20 uur niet weten hoe het er 10 minuten later uit zal zien. Tussen 08.30 en 08.50 uur verandert het CTG in de zin dat er nog steeds variabele deceleraties zijn maar er na de deceleraties weer een terugkeer is naar een basale hartfrequentie van 140 spm. In deze periode – om 08.48 uur – overlegt de verloskundige naar haar zeggen met de gynaecoloog die zijligging adviseert. Na 08.50 uur verandert het CTG duidelijk ten goede en wordt verder afgewacht. Naar mijn mening was er om 08.30 uur nog geen reden om een MBO te verrichten of om de baring te beëindigen. Was het CTG patroon zoals aanwezig tussen 08.20 en 08.30 uur niet veranderd en had hetzelfde patroon nog steeds bestaan om 08.40 uur, dan was er een indicatie voor een MBO of voor het beëindigen van de baring. Echter het CTG veranderde in gunstige zin en daarmee zouden voor mij deze mogelijkheden vervallen zijn. (…) Ik heb geen reden, en dat moge blijken uit het commentaar op het rapport van [gynaecoloog 3] , om mijn conclusies zoals verwoord in mijn rapportage d.d. 20 augustus 2010 te wijzigen. (…) De enige reden mijn conclusies enigszins te wijzigen, zou zijn als alsnog mocht blijken dat er aanzienlijk langer dan tijdens twee contracties fundusexpressie zou zijn gegeven. Dan zou dit niet conform de professionele standaard zijn geweest. Echter om verschillende al aangegeven redenen ga ik er nog steeds vanuit dat er vlak voor de geboorte van [eiser sub 1] slechts tweemaal is geëxprimeerd. Hierbij bevond het hoofd zich op de bekkenbodem een positie waarbij het hoofd al vrijwel geheel de bekkeningang is gepasseerd. In deze situatie wordt het hoofd dan ook niet door het baringskanaal gedrukt. Een mechanische oorzaak voor de bloedingen is in deze situatie uiterst onwaarschijnlijk. (…)” In de reactie van [gynaecoloog 3] op het conceptrapport van [gynaecoloog 2] is onder andere het volgende vermeld: “ Commentaar: [gynaecoloog 2] eindigt de passage over het CTG tijdens de uitdrijving met de zinsnede “Ik schat de ‘abnormaliteit’ veel geringer in dan [gynaecoloog 3] ”. [gynaecoloog 2] geeft hiermee een interpretatie van het CTG zonder eerst het CTG te classificeren volgens de FIGO-richtlijnen (…) De zinsneden over de problemen met ‘het lezen, classificeren en interpreteren van intrapartum-CTG’s’ doen niet ter zake. De eerste stappen bij de beoordeling van CTG’s verkregen tijdens de zwangerschap en/of bevalling betreffen altijd weer het lezen en classificeren van de foetale hartfrequentiepatronen in relatie tot de maternale uterusactiviteit. Ook al is het niet altijd gemakkelijk het CTG tijdens de uitdrijvingsfase te beoordelen, de gynaecoloog wordt verondersteld bij iedere bevalling, waarbij cardiotocografie wordt toegepast, het CTG te lezen en te classificeren en hieraan consequenties te verbinden zoals afwachten bij een normaal CTG c.q. afhankelijk van de duur van een abnormaal CTG, de indaling van het voorliggend deel van de foetus, de conditie van de moeder etc. te beslissen een microbloedonderzoek te verrichten of te kiezen voor een kunstverlossing (vacuümextractie, sectio caesarea). Een interpretatie van een CTG is alleen zinvol in de context van het totaal aan obstetrisch-klinische gegevens. Dit geldt ook voor de uitdrijvingsfase. B. Een tweede essentieel verschil betreft de beoordeling van het CTG in de periode tussen 08.20 en 08.50 uur. (…) Een belangrijk verschil is derhalve of er al of niet een basishartfrequentie herkenbaar is in de periode na 08.30 tot 08.50 uur. [gynaecoloog 2] meent van wel en ik meen van niet. Om deze reden heb ik het CTG in de periode 08.30-08.50 uur opnieuw beoordeeld. Voor de herkenning van een basishartfrequentie bestaan geen exacte criteria, maar men mag veronderstellen dat er en stabiele hartfrequentie herkenbaar moet zijn gedurende een redelijke tijdsspanne. Bij de herbeoordeling van het CTG tussen 08.30 en 08.50 uur ben ik nagegaan op welke momenten er sprake is geweest van een stabiele hartfrequentie van 140 slagen/minuut. Het enige moment dat hieraan zou kunnen voldoen is om 08.40 uur en dan gedurende 15 seconden bij de toegepaste papiersneldheid van 2 cm/minuut. Er is in de periode 08.30 -08.50 uur sprake van een aaneenschakeling van gecompliceerde variabele deceleraties met een duur van meer dan 60 seconden gevolgd door een stijging van de hartfrequentie na de deceleratieve component van de deceleraties richting 150/slagen/minuut. Deze stijging in de hartfrequentie volgend op de deceleratie wordt telkens weer onderbroken door het begin van de volgende perswee en het begin van de volgende deceleratie. De deceleraties vertonen meermaals een laat karakter. Naar mijn mening is er geen essentieel verschil tussen de hartfrequentiepatronen tussen 08.20-08.30 en 08.30-08.50 uur en is gedurende de gehele periode tussen 08.20 en 08.50 uur sprake van een abnormaal CTG. De medebeoordeling door een perinatoloog: (…) Deze beoordeling door een perinatoloog is mijns inziens niet ter zake. Er wordt alleen gerefereerd naar de periode na 08.50 uur. Dit patroon was niet bekend op in de periode 08.20-08.50 uur wanneer een MBO dan wel een kunstverlossing was aangewezen (…) 3. De noodzaak van microbloedonderzoek om de conditie van de foetus te evalueren in de periode 08.20-08.50 uur dan wel de baring te termineren in deze periode: (…) Zoals eerder onder punt 1 besproken bestond er naar mijn mening geen essentieel ander hartfrequentiepatroon bij de foetus in de periode 08.30-08.50 uur in vergelijking met de periode 08.20-08.30 uur. Dit wordt ook niet herkend door collega perinatoloog [perinatoloog] zoals blijkt uit onderstaande passage uit zijn brief van 17-07-2007, geschreven 3 maanden na de bevalling van mevrouw [gedaagde sub 2] : uitdrijving. De ontsluiting verloopt normaal en vlot. Tijdens de uitdrijving is er gedurende anderhalf uur sprake van zeer frequente weeënactiviteit en continue variabele deceleraties. Deze periode is naar mijn opinie opvallend lang, gezien het feit dat de foetale conditie niet tussentijds is geobjectiveerd met een microbloedonderzoek dan wel de baring is beëindigd met een kunstverlossing. In de vaste overtuiging (1) dat er tussen 08.30 uur en 08.50 uur evenals in de periode 08.20-08.30 uur sprake is geweest van een aaneenschakeling van ( [perinatoloog] : continue) gecompliceerde variabele deceleraties en een basishartfrequentie niet herkenbaar is en (2) in de periode 08.30-08.50 uur geen essentieel ander hartfrequentiepatroon heeft bestaan dan in de periode 08.20-08.30 uur; kom ik tot de conclusie dat tijdens de bevalling van mevrouw [gedaagde sub 2] voldaan had moeten worden aan de uitspraak van [gynaecoloog 2] (…): Was het CTG patroon zoals aanwezig tussen 08.20 en 08.30 uur niet veranderd en had hetzelfde patroon nog steeds bestaan om 08.40 uur, dan was er een indicatie voor een MBO of voor het beëindigen van de baring. (…)” In reactie op het commentaar van [gynaecoloog 3] heeft [gynaecoloog 2] in de bijlage van zijn rapport onder meer het volgende geschreven:

$ curl -s https://bron.page/api/v1/blobs/db42c37713f925d959bb16266313a3a2790373af2f388c6c7af58890f5930ce0 | shasum -a 256